CUESTIONARIO DE QUERELLA Por favor, imprime la página ó descargar cuestionario (PDF) |
Importante: Antes de llenar este cuestionario, favor de leerlo por completo. Favor de completarlo en letra de molde, incluya la fecha y firme este documento en la última página.
Información del querellante:
Nombre: Apellido(s) ___________________________ Nombre ________________ Inicial ___
Dirección: _______________________________________________________________________
Ciudad: ______________________ Estado: ___________ Código Postal: ______________
Número de Telefónico (Diurno): _____________________ (Nocturno): ________________
Celular:__________________________ Email: _____________________________
Información del demandado. Mi querella es contra:
Agencia de Gobierno / Compañía (si aplica):
_________________________________________________________________________________
Nombre: Apellido(s) ___________________________ Nombre ________________ Inicial ___
Dirección: _______________________________________________________________________
Ciudad: ______________________ Estado: ___________ Código Postal: ______________
Número de Telefónico (Diurno): _____________________ Email: _____________________
Fecha en que ocurrió el incidente que ha dado lugar a esta querella: __________________________
¿Autoriza que nos comunicarnos con esta persona o agencia? __________ Sí ___________ No
Proveer información sobre cualquier otra persona o entidad sobre la cual se querella: _____________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Ha presentado usted alguna querella ante otra agencia? ___________ Sí ________________ No
_________________________________________________________________________________
Si contesta sí, favor describa e incluya las fechas: _______________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
¿Está usted siendo representado por un abogado (a)? ___________ Sí ________________ No
Si contesta sí, favor de proveer la información sobre la (el) abogado (a):
Nombre: Apellido(s) ___________________________ Nombre ________________ Inicial ___
Dirección: _______________________________________________________________________
Ciudad: ______________________ Estado: ___________ Código Postal: ______________
Número de Telefónico (Diurno): _____________________ Fax: ______________________
Celular: ________________________ Email: ________________________________
¿Existe alguna demanda criminal o civil en su contra o a su favor? _________ Sí _________ No
Si contesta sí:
Tipo de caso: ____________________ Número de caso: __________________
Fecha del caso: _______________ Tribunal: __________________ Juez: _________________
Abogado(a) de la otra parte: _______________________
Etapa en que se encuentra el caso: ___________________________________________________
¿Cuál es el servicio solicitado a la ACLU? ______________________________________________
Detalles de su querella. Favor de escribir en letra de molde.
Brevemente relate los eventos que lo(a) llevaron a presentar esta querella. Incluya los hechos de más importancia, como las fechas, la persona (s), el lugar (es) y un breve resumen de lo qué usted alega transcurrió en su contra.
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
IMPORTANTE - TÉRMINO PRESCRIPTIVO: ___________________________________________
Estoy consciente de que la ACLU no se compromete ofrecer representación legal alguna y que tampoco se responsabiliza por cualquier término para ejercer algún derecho legal que yo pueda tener disponible. Autorizo que la ACLU utilize la información provista por mí para evaluar si mi situación implica alguna violación constitucional o violación de estatutos de derechos civiles en el presente caso o en cualquier caso futuro.
Firma: ________________________________________ Fecha: __________________________
Envíe este formulario a través de correo electrónico o correo postal :
ACLU of Puerto Rico
Union Plaza, Suite 205
416 Ponce de León Avenue
San Juan, Puerto Rico 00918FAX: (787) 753-4268
Correo Electrónico: mbenezario-fuentes@aclu.org
###