CUESTIONARIO DE QUERELLA

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Importante: Antes de llenar este cuestionario, favor de leerlo por completo. Favor de completarlo en letra de molde, incluya la fecha y firme este documento en la última página.

Información del querellante:

Nombre: Apellido(s) ___________________________ Nombre ________________ Inicial ___

Dirección: _______________________________________________________________________

Ciudad: ______________________ Estado: ___________ Código Postal: ______________

Número de Telefónico (Diurno): _____________________ (Nocturno): ________________

Celular:__________________________ Email: _____________________________

Información del demandado. Mi querella es contra:

Agencia de Gobierno / Compañía (si aplica):

_________________________________________________________________________________

Nombre: Apellido(s) ___________________________ Nombre ________________ Inicial ___

Dirección: _______________________________________________________________________

Ciudad: ______________________ Estado: ___________ Código Postal: ______________

Número de Telefónico (Diurno): _____________________ Email: _____________________

Fecha en que ocurrió el incidente que ha dado lugar a esta querella: __________________________

¿Autoriza que nos comunicarnos con esta persona o agencia? __________ Sí ___________ No

Proveer información sobre cualquier otra persona o entidad sobre la cual se querella: _____________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

¿Ha presentado usted alguna querella ante otra agencia? ___________ Sí ________________ No

_________________________________________________________________________________

Si contesta sí, favor describa e incluya las fechas: _________________________________________

¿Está usted siendo representado por un abogado (a)? ___________ Sí ________________ No

Si contesta sí, favor de proveer la información sobre la (el) abogado (a):

Nombre: Apellido(s) ___________________________ Nombre ________________ Inicial ___

Dirección: _______________________________________________________________________

Ciudad: ______________________ Estado: ___________ Código Postal: ______________

Número de Telefónico (Diurno): _____________________ Fax: ______________________

Celular: ________________________ Email: ________________________________

¿Existe alguna demanda criminal o civil en su contra o a su favor? _________ Sí _________ No

Si contesta sí:

Tipo de caso: ____________________ Número de caso: __________________

Fecha del caso: _______________ Tribunal: __________________ Juez: _________________

Abogado(a) de la otra parte: _______________________

Etapa en que se encuentra el caso: ______________________________________________________

Detalles de su querella. Favor de escribir en letra de molde.

Brevemente relate los eventos que lo(a) llevaron a presentar esta querella. Incluya los hechos de más importancia, como las fechas, la persona (s), el lugar (es) y un breve resumen de lo qué usted alega transcurrió en su contra.

Estoy consciente de que la ACLU no se compromete ofrecer representación legal alguna y que tampoco se responsabiliza por cualquier término para ejercer algún derecho legal que yo pueda tener disponible. Autorizo que la ACLU utilize la información provista por mí para evaluar si mi situación implica alguna violación constitucional o violación de estatutos de derechos civiles en el presente caso o en cualquier caso futuro.

 

 

 

 

 

 

Firma: ________________________________________ Fecha: __________________________

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San Juan, Puerto Rico 00918

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